Emre
New member
“Tamamlayıcı sağlık sigortam nerelerde geçerli?” sorusunun sinir bozucu gerçeği
Arkadaşlar, çok net konuşacağım: Tamamlayıcı Sağlık Sigortası (TSS) konusunda “nerede geçerli?” sorusuna şirketlerin verdiği cevapların çoğu ya eksik ya da yanıltıcı. Evet, poliçeyi alırken uzatılan anlaşmalı kurum listeleri insana güven veriyor; ama iş gerçek dünyaya, hele de acil bir duruma gelince o listelerin yarısı buhar oluyor. Bugün burada kavga etmek, tartışmak, karşı argümanları duymak istiyorum. Çünkü hepimizin cebinden para çıkıyor, hayatımız söz konusu ve hâlâ “şu hastanede niye geçmedi?” sorusuna aynı döngüsel yanıtları alıyoruz. Şimdi gelin şu konuyu kazıyalım: Nerelerde geçerli, neden “kağıt üstünde var, pratikte yok” hissi yaratıyor ve biz forum ahalisi olarak bundan sonra ne yapacağız?
Anlaşmalı kurum masalı: Liste var, erişim yok
Harita güzel, yollar çukurlu
Birçok sigortacı uzun bir “anlaşmalı kurumlar” PDF’si paylaşır. Kağıt üstünde şehir şehir hastane yağmur gibi sıralanır. Ama kritik sorulara gelince sessizlik: Bu kurumlar hangi branşlarda geçerli? Hangi doktorlar sisteme dahil, hangileri “özel muayene” sayılıyor? Akşam 20.00’den sonra acil dışında polikliniğe gittiğinizde ödeme akıyor mu? İşte bu detaylar çoğu zaman poliçenin “küçük puntolarında” saklı.
Şube var, ama sizin işlem yok
Aynı hastane grubunun farklı şubeleri olabilir. Listede “X Hastanesi” yazar, ama siz semtinizdeki şubeye gittiğinizde “Tamamlayıcı sadece merkez şubede geçiyor” cevabını alırsınız. Hatta aynı şube içinde dahi tetkiklerin bir kısmı “paket dışı” sayılabilir. Bu belirsizlik sinir bozucu: Sigortayı “ağ erişimi” için alıyoruz ama ağın kendisi bulanık.
Şehir dışı ve kırsal gerçekliği
İstanbul, Ankara, İzmir gibi merkezlerde dahi “branş/doktor” engelleri yaşanırken, Anadolu’da durum daha karışık. “Anlaşmalı” tek hastane bir yandan il merkezinde, siz ilçedesiniz; ulaşım, sıra, hafta sonu kapanışı derken sistemi pratikte kullanamıyorsunuz. TSS’nin iddiası “özel hastaneye erişimi democratize etmek”; ama coğrafi eşitsizlikler poliçeyi şehirli, belirli semtlerde yaşayanlara göre daha anlamlı kılıyor.
Acil durum efsaneleri: Tanım kimde, karar kimde?
“Acil her yerde geçer” söylemi ve gri alan
Sıklıkla duyduğumuz cümle: “Acil durumlarda fark etmez, her yerde geçer.” Güzel de acil tanımını kim yapıyor? Göğüs ağrınız var, sizce acil; triaj hemşiresi “sarı alan” deyip sizi bekletince sigorta bunu acil saymayabilir. Travma, yoğun kanama, anafilaksi gibi net vakalar dışında gri alanlar dolu. Bir tetkik, “tanı koymak için gerekli” mi yoksa “ayrıntı amaçlı mı”? Kağıt üzerinde tek kelime fark, kasada yüzlerce lira fark yaratıyor.
Gece-gündüz çifte standardı
Akşam geç saatte acile gittiğinizde doktor sizi ertesi güne polikliniğe yönlendirirse iş değişir. “Acil” penceresi kapanır, TSS’nin poliklinik limitleri, katılım payları ve istisnaları devreye girer. Haftasonu-hafta içi ayrımı da cabası. Bu durum, “kritik an” dediğiniz şeyi idari saatlere bağlayan bir saçmalığa dönüşüyor.
İstisnalar cehennemi: Bekleme süreleri, pre-existing ve ‘paket dışı’ mayınları
Bekleme süreleri ve kronik hastalıklar
Birçok poliçede belirli branşlar, tetkikler veya kronik rahatsızlıklar için bekleme süreleri var. “Bugün yaptırayım” dediğiniz MR, “90 gün bekleme” yüzünden reddedilebiliyor. Diyabet, hipertansiyon gibi yaygın kronik durumlarda TSS bazen “tamamlayıcı” rolünü kısıyor; “öncesinde vardı” deyip dosyayı kapatabiliyor. Bu noktada risk havuzunu koruma gerekçesi anlaşılır; ancak şeffaflık şart.
Ruh sağlığı, fizik tedavi, doğum ve dental gri bölgeler
Danışmanlık/psikiyatri, uzun süreli fizik tedavi, doğum paketleri, diş işlemleri… En çok ihtiyaç duyulan ve kamu sisteminde yığılmanın olduğu alanlar tam da sınırlamaların yoğunlaştığı yerler. “Tamamlayıcı” adı var, kendisi yok gibi. Üstelik bu alanlarda “hekim başına limit”, “seans başına limit” veya “yıllık toplam limit” gibi katman katman kısıtlar var.
Sürpriz faturanın anatomisi
En çok sinir bozan sahne: “Anlaşmalı kurum”a gidiyorsunuz, hekim “özel muayene” notuyla ek ücret yazıyor; laboratuvar “bu tetkik pakette değil” diyor; görüntüleme merkezinde “kontrastlı olursa farklı” çıkıyor. Kasaya geldiğinizde TSS “temel kalemleri” karşılamış, siz farkın büyük kısmıyla baş başa kalmışsınız. Bu, kullanıcı deneyiminin en sert kırılma noktası.
Stratejik ve problem çözme odaklı bakış (erkek forumdaşların sıkça savunduğu çizgi—elbette herkesi kapsamıyor)
Ağ mühendisliği gibi düşün
— “Network haritasını çıkar”: Oturduğun semt + işyeri çevresi + sık gittiğin şehirler. Bu bölgelerdeki anlaşmalı kurumları branş/doktor bazında tek tek listele.
— “Seç ve sabitle”: Aile hekimi gibi “özel referans hastanesi” belirle; mümkünse o kurumun hangi bölümlerinde TSS’nin sorunsuz çalıştığını teyit et.
— “Senaryo simülasyonu yap”: Gece yüksek ateş, hafta sonu çocuk travması, ayakta dikiş, ani bel tutulması… Her senaryoda hangi kapıya gideceğini önceden belirle.
— “Poliçe karşılaştırma matrisi”: Limit, istisna, bekleme süresi, ağ kalitesi, çağrı merkezi çözüm hızı için ağırlıklı puanlama yap; duygudan bağımsız, sayıyla kıyasla.
Pazarlık ve şeffaflık taktikleri
— Teklif alırken “branş/doktor bazlı geçerlilik listesi”ni yazılı iste.
— “Acil tanımı ve gri alan” örneklerini sözleşmeye not düşür: Göğüs ağrısı, migren atağı, böbrek taşı ağrısı gibi tipik vakalar için yazılı teyit talep et.
— “Sürpriz ücret çıkarsa” süreci önceden sor: Hangi departman, kaç saat içinde, nasıl itiraz edilir?
Empatik ve insan odaklı bakış (kadın forumdaşların sıkça vurguladığı çizgi—elbette herkesi kapsamıyor)
Bakım sürekliliği ve görünmeyen maliyetler
— “Aynı hekime erişim”: TSS, süreklilik için aynı uzmana düzenli randevuyu destekliyor mu? Doktor değiştikçe tanı/tedavi kopuyor, bu da görünmeyen bir maliyet.
— “Danışmanlık ve psikososyal destek”: Ruh sağlığı ve aile danışmanlığına kısıt, uzun vadede hem cebe hem iyi oluşa yük bindiriyor.
— “Bakım verenin yükü”: Çocuk/yaşlı bakımında hafta içi-hafta sonu saatleri kritik; TSS’nin “uygun saatlerde” fiilen kullanılabilir olması sosyal hayatı doğrudan etkiliyor.
İletişim kalitesi ve güven
— Çağrı merkezi bir şey söylüyor, hastane başka bir şey… Bu güven aşınması, hasta deneyimini değersizleştiriyor.
— “Açık dil şart”: Kullanıcı dostu, anlaşılır ve örnekli sözleşme dilinden daha etik ve insani bir şey yok. Şirketler bu kadarını bize borçlu.
Tartışmayı ateşleyecek sorular
1. “Acil her yerde geçer” cümlesini pratikte kaç kişi gerçek anlamda yaşadı? Hangi vakalarda duvara tosladınız?
2. Aynı hastane grubunda “şube farkı” yüzünden reddedilen işlemler oldu mu? Hangi şubede geçti, hangisinde geçmedi?
3. Kronik hastalıklarda TSS’nin “tamamlayıcı” rolünü hissettiniz mi, yoksa kamu + cepten ödemeye mi döndünüz?
4. Psikiyatri/psikolog seansları için limitler sizce gerçek hayatla uyumlu mu? Kaç seans sonra “sistem dışı” kaldınız?
5. “Sürpriz fatura” yaşadıysanız hangi kalemler paketten çıktı? Bunu itirazla geri alabildiniz mi?
6. Kırsalda/ilçede TSS fiilen kullanılabilir mi, yoksa şehir merkezine mecbur mu bırakıyor?
7. Şirketlerin “acil” tanımını somut örneklerle standardize etmesi için hangi maddeler sözleşmeye girmeli?
Ne yapalım? Kolektif akıl ve basınç
Forum gücü: Canlı ağ haritası çıkaralım
— Hepimiz semt/sehir bazlı olarak “şu branşta sorunsuz geçti”, “şu doktor özel muayene yazdı”, “şu tetkik pakette değildi” gibi somut tecrübeleri toplayalım.
— Bu veriyi yaşayan bir listeye dönüştürelim: Güncel, hekim/doktor bazlı ve “saat/şube” ayrıntılarıyla. Sigorta ve hastane isimlerini net yazalım.
Sözleşme dili için şeffaflık manifestosu
— Şirketlere açık çağrı: “Acil”in vaka bazlı bir ek listesi, şube/branş/doktor ayrıntıları ve “paket dışı” tetkiklerin tam tablosu.
— İtiraz/geri ödeme sürecinin saat-saat akışı: Kime, hangi belgeyle, kaç günde dönüş?
Kullanıcı hakları ve bilinçli alışveriş
— Teklif aşamasında yazılı teyit olmadan imza yok.
— Aynı planı kullananların deneyim puanı: Limit/istisna sayısı kadar “çözüm hızı ve şeffaflık” da puanlansın.
— Şirket temsilcileri buradaysa, buyurun tartışmaya: Vaka örnekleriyle gelin, masaya koyalım.
Son söz: “Tamamlayıcı” gerçekten tamamlıyor mu?
İddia şu: TSS, kamu güvencesinin açıklarını kapatıp özel sağlık hizmetine erişimi kolaylaştıracak. Peki gerçek bu mu? Kimimiz “evet, doğru kurum/doktoru bulunca sistem çalışıyor” diyor; kimimiz “kağıt üstünde tamamlayıcı, pratikte sınırlayıcı” diyoruz. Bence asıl mesele, şeffaflığın olmaması. Ağ erişimi harita gibi net olmalı, acil tanımı vaka bazında standardize edilmeli, sürpriz faturalar istisna değil aykırılık sayılmalı.
Şimdi sözü size bırakıyorum: Elinizdeki poliçe, sizi gerçekten “tamamlıyor” mu, yoksa kritik anda yalnız mı bırakıyor? Somut örneklerle yazın ki bu başlık sadece dert yanma değil, değişim için bir referans olsun.
Arkadaşlar, çok net konuşacağım: Tamamlayıcı Sağlık Sigortası (TSS) konusunda “nerede geçerli?” sorusuna şirketlerin verdiği cevapların çoğu ya eksik ya da yanıltıcı. Evet, poliçeyi alırken uzatılan anlaşmalı kurum listeleri insana güven veriyor; ama iş gerçek dünyaya, hele de acil bir duruma gelince o listelerin yarısı buhar oluyor. Bugün burada kavga etmek, tartışmak, karşı argümanları duymak istiyorum. Çünkü hepimizin cebinden para çıkıyor, hayatımız söz konusu ve hâlâ “şu hastanede niye geçmedi?” sorusuna aynı döngüsel yanıtları alıyoruz. Şimdi gelin şu konuyu kazıyalım: Nerelerde geçerli, neden “kağıt üstünde var, pratikte yok” hissi yaratıyor ve biz forum ahalisi olarak bundan sonra ne yapacağız?
Anlaşmalı kurum masalı: Liste var, erişim yok
Harita güzel, yollar çukurlu
Birçok sigortacı uzun bir “anlaşmalı kurumlar” PDF’si paylaşır. Kağıt üstünde şehir şehir hastane yağmur gibi sıralanır. Ama kritik sorulara gelince sessizlik: Bu kurumlar hangi branşlarda geçerli? Hangi doktorlar sisteme dahil, hangileri “özel muayene” sayılıyor? Akşam 20.00’den sonra acil dışında polikliniğe gittiğinizde ödeme akıyor mu? İşte bu detaylar çoğu zaman poliçenin “küçük puntolarında” saklı.
Şube var, ama sizin işlem yok
Aynı hastane grubunun farklı şubeleri olabilir. Listede “X Hastanesi” yazar, ama siz semtinizdeki şubeye gittiğinizde “Tamamlayıcı sadece merkez şubede geçiyor” cevabını alırsınız. Hatta aynı şube içinde dahi tetkiklerin bir kısmı “paket dışı” sayılabilir. Bu belirsizlik sinir bozucu: Sigortayı “ağ erişimi” için alıyoruz ama ağın kendisi bulanık.
Şehir dışı ve kırsal gerçekliği
İstanbul, Ankara, İzmir gibi merkezlerde dahi “branş/doktor” engelleri yaşanırken, Anadolu’da durum daha karışık. “Anlaşmalı” tek hastane bir yandan il merkezinde, siz ilçedesiniz; ulaşım, sıra, hafta sonu kapanışı derken sistemi pratikte kullanamıyorsunuz. TSS’nin iddiası “özel hastaneye erişimi democratize etmek”; ama coğrafi eşitsizlikler poliçeyi şehirli, belirli semtlerde yaşayanlara göre daha anlamlı kılıyor.
Acil durum efsaneleri: Tanım kimde, karar kimde?
“Acil her yerde geçer” söylemi ve gri alan
Sıklıkla duyduğumuz cümle: “Acil durumlarda fark etmez, her yerde geçer.” Güzel de acil tanımını kim yapıyor? Göğüs ağrınız var, sizce acil; triaj hemşiresi “sarı alan” deyip sizi bekletince sigorta bunu acil saymayabilir. Travma, yoğun kanama, anafilaksi gibi net vakalar dışında gri alanlar dolu. Bir tetkik, “tanı koymak için gerekli” mi yoksa “ayrıntı amaçlı mı”? Kağıt üzerinde tek kelime fark, kasada yüzlerce lira fark yaratıyor.
Gece-gündüz çifte standardı
Akşam geç saatte acile gittiğinizde doktor sizi ertesi güne polikliniğe yönlendirirse iş değişir. “Acil” penceresi kapanır, TSS’nin poliklinik limitleri, katılım payları ve istisnaları devreye girer. Haftasonu-hafta içi ayrımı da cabası. Bu durum, “kritik an” dediğiniz şeyi idari saatlere bağlayan bir saçmalığa dönüşüyor.
İstisnalar cehennemi: Bekleme süreleri, pre-existing ve ‘paket dışı’ mayınları
Bekleme süreleri ve kronik hastalıklar
Birçok poliçede belirli branşlar, tetkikler veya kronik rahatsızlıklar için bekleme süreleri var. “Bugün yaptırayım” dediğiniz MR, “90 gün bekleme” yüzünden reddedilebiliyor. Diyabet, hipertansiyon gibi yaygın kronik durumlarda TSS bazen “tamamlayıcı” rolünü kısıyor; “öncesinde vardı” deyip dosyayı kapatabiliyor. Bu noktada risk havuzunu koruma gerekçesi anlaşılır; ancak şeffaflık şart.
Ruh sağlığı, fizik tedavi, doğum ve dental gri bölgeler
Danışmanlık/psikiyatri, uzun süreli fizik tedavi, doğum paketleri, diş işlemleri… En çok ihtiyaç duyulan ve kamu sisteminde yığılmanın olduğu alanlar tam da sınırlamaların yoğunlaştığı yerler. “Tamamlayıcı” adı var, kendisi yok gibi. Üstelik bu alanlarda “hekim başına limit”, “seans başına limit” veya “yıllık toplam limit” gibi katman katman kısıtlar var.
Sürpriz faturanın anatomisi
En çok sinir bozan sahne: “Anlaşmalı kurum”a gidiyorsunuz, hekim “özel muayene” notuyla ek ücret yazıyor; laboratuvar “bu tetkik pakette değil” diyor; görüntüleme merkezinde “kontrastlı olursa farklı” çıkıyor. Kasaya geldiğinizde TSS “temel kalemleri” karşılamış, siz farkın büyük kısmıyla baş başa kalmışsınız. Bu, kullanıcı deneyiminin en sert kırılma noktası.
Stratejik ve problem çözme odaklı bakış (erkek forumdaşların sıkça savunduğu çizgi—elbette herkesi kapsamıyor)
Ağ mühendisliği gibi düşün
— “Network haritasını çıkar”: Oturduğun semt + işyeri çevresi + sık gittiğin şehirler. Bu bölgelerdeki anlaşmalı kurumları branş/doktor bazında tek tek listele.
— “Seç ve sabitle”: Aile hekimi gibi “özel referans hastanesi” belirle; mümkünse o kurumun hangi bölümlerinde TSS’nin sorunsuz çalıştığını teyit et.
— “Senaryo simülasyonu yap”: Gece yüksek ateş, hafta sonu çocuk travması, ayakta dikiş, ani bel tutulması… Her senaryoda hangi kapıya gideceğini önceden belirle.
— “Poliçe karşılaştırma matrisi”: Limit, istisna, bekleme süresi, ağ kalitesi, çağrı merkezi çözüm hızı için ağırlıklı puanlama yap; duygudan bağımsız, sayıyla kıyasla.
Pazarlık ve şeffaflık taktikleri
— Teklif alırken “branş/doktor bazlı geçerlilik listesi”ni yazılı iste.
— “Acil tanımı ve gri alan” örneklerini sözleşmeye not düşür: Göğüs ağrısı, migren atağı, böbrek taşı ağrısı gibi tipik vakalar için yazılı teyit talep et.
— “Sürpriz ücret çıkarsa” süreci önceden sor: Hangi departman, kaç saat içinde, nasıl itiraz edilir?
Empatik ve insan odaklı bakış (kadın forumdaşların sıkça vurguladığı çizgi—elbette herkesi kapsamıyor)
Bakım sürekliliği ve görünmeyen maliyetler
— “Aynı hekime erişim”: TSS, süreklilik için aynı uzmana düzenli randevuyu destekliyor mu? Doktor değiştikçe tanı/tedavi kopuyor, bu da görünmeyen bir maliyet.
— “Danışmanlık ve psikososyal destek”: Ruh sağlığı ve aile danışmanlığına kısıt, uzun vadede hem cebe hem iyi oluşa yük bindiriyor.
— “Bakım verenin yükü”: Çocuk/yaşlı bakımında hafta içi-hafta sonu saatleri kritik; TSS’nin “uygun saatlerde” fiilen kullanılabilir olması sosyal hayatı doğrudan etkiliyor.
İletişim kalitesi ve güven
— Çağrı merkezi bir şey söylüyor, hastane başka bir şey… Bu güven aşınması, hasta deneyimini değersizleştiriyor.
— “Açık dil şart”: Kullanıcı dostu, anlaşılır ve örnekli sözleşme dilinden daha etik ve insani bir şey yok. Şirketler bu kadarını bize borçlu.
Tartışmayı ateşleyecek sorular
1. “Acil her yerde geçer” cümlesini pratikte kaç kişi gerçek anlamda yaşadı? Hangi vakalarda duvara tosladınız?
2. Aynı hastane grubunda “şube farkı” yüzünden reddedilen işlemler oldu mu? Hangi şubede geçti, hangisinde geçmedi?
3. Kronik hastalıklarda TSS’nin “tamamlayıcı” rolünü hissettiniz mi, yoksa kamu + cepten ödemeye mi döndünüz?
4. Psikiyatri/psikolog seansları için limitler sizce gerçek hayatla uyumlu mu? Kaç seans sonra “sistem dışı” kaldınız?
5. “Sürpriz fatura” yaşadıysanız hangi kalemler paketten çıktı? Bunu itirazla geri alabildiniz mi?
6. Kırsalda/ilçede TSS fiilen kullanılabilir mi, yoksa şehir merkezine mecbur mu bırakıyor?
7. Şirketlerin “acil” tanımını somut örneklerle standardize etmesi için hangi maddeler sözleşmeye girmeli?
Ne yapalım? Kolektif akıl ve basınç
Forum gücü: Canlı ağ haritası çıkaralım
— Hepimiz semt/sehir bazlı olarak “şu branşta sorunsuz geçti”, “şu doktor özel muayene yazdı”, “şu tetkik pakette değildi” gibi somut tecrübeleri toplayalım.
— Bu veriyi yaşayan bir listeye dönüştürelim: Güncel, hekim/doktor bazlı ve “saat/şube” ayrıntılarıyla. Sigorta ve hastane isimlerini net yazalım.
Sözleşme dili için şeffaflık manifestosu
— Şirketlere açık çağrı: “Acil”in vaka bazlı bir ek listesi, şube/branş/doktor ayrıntıları ve “paket dışı” tetkiklerin tam tablosu.
— İtiraz/geri ödeme sürecinin saat-saat akışı: Kime, hangi belgeyle, kaç günde dönüş?
Kullanıcı hakları ve bilinçli alışveriş
— Teklif aşamasında yazılı teyit olmadan imza yok.
— Aynı planı kullananların deneyim puanı: Limit/istisna sayısı kadar “çözüm hızı ve şeffaflık” da puanlansın.
— Şirket temsilcileri buradaysa, buyurun tartışmaya: Vaka örnekleriyle gelin, masaya koyalım.
Son söz: “Tamamlayıcı” gerçekten tamamlıyor mu?
İddia şu: TSS, kamu güvencesinin açıklarını kapatıp özel sağlık hizmetine erişimi kolaylaştıracak. Peki gerçek bu mu? Kimimiz “evet, doğru kurum/doktoru bulunca sistem çalışıyor” diyor; kimimiz “kağıt üstünde tamamlayıcı, pratikte sınırlayıcı” diyoruz. Bence asıl mesele, şeffaflığın olmaması. Ağ erişimi harita gibi net olmalı, acil tanımı vaka bazında standardize edilmeli, sürpriz faturalar istisna değil aykırılık sayılmalı.
Şimdi sözü size bırakıyorum: Elinizdeki poliçe, sizi gerçekten “tamamlıyor” mu, yoksa kritik anda yalnız mı bırakıyor? Somut örneklerle yazın ki bu başlık sadece dert yanma değil, değişim için bir referans olsun.